La dimension sociale de la santé publique

Note de lecture de :

Didier Fassin, 2008, Faire de la santé publique, Paris, Editions de l’école des Hautes études en Santé Publique.

Cet ouvrage bref (71 pages) reprend le contenu d’une conférence prononcée par l’ancien médecin devenu anthropologue, Didier Fassin, en 2004 à l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique. Le propos en est de montrer, à travers une démarche « généalogique » et sociologique, que la santé publique est surtout une pratique culturelle, faite de « réalités qui sont ainsi créées tout autant que découvertes » (p. 7). Pour cela, le chercheur illustre notamment son idée en prenant l’exemple du saturnisme.

Qu’est-ce que la Santé publique ?

Il existe de nombreuses définitions de la Santé publique, au moins depuis les années 1920. Le concept de santé publique est une formule polysémique, qui peut évoquer :

• une « réalité épidémiologique », renvoyant à l’état de santé d’une population,
• un « mode de gestion », c’est-à-dire l’administration étatique de la santé (par opposition au secteur privé),
• un « domaine d’activité donnant lieu à une spécialisation professionnelle et institutionnelle »,
• enfin un « champ disciplinaire », c’est-à-dire un ensemble de savoirs, règles, manuels, sociétés savantes.

Par conséquent, D. Fassin ne cherchera pas ici à définir ces différentes significations, mais plutôt, plus concrètement, à « comprendre ce que c’est que faire de la santé publique » (p. 11). Deux démarches complémentaires animent en cela sa réflexion, l’une dite généalogique en ce qu’elle vise à savoir « comment la santé publique s’est-elle faite », la seconde sociologique, qui cherche à étudier « comment la santé publique se fait-elle » (p. 12).

Une généalogie de la santé publique « entre pouvoirs et savoirs »

On peut avoir une vision large de la santé publique, entendue comme une pratique collective de lutte contre les menaces corporelles, ou une vision plus circonscrite, en tant que projet collectif de défense du bien commun appelé « santé publique » (p. 16). C’est la seconde que questionne plus spécifiquement D. Fassin, estimant que « c’est la dimension politique de la santé publique qu’il s’agit de saisir », cela notamment à travers une perspective historique. Dans cette conception, l’intégrité des corps et des existences est un bien supérieur engageant la responsabilité de ceux qui en ont la charge ; on peut donc qualifier la santé publique, en ce sens, « de gouvernement de la vie », en référence à Michel Foucault (p. 16). Ainsi, l’auteur considère que la démarche généalogique est plus adéquate que la démarche historiographique (celle des historien.nes spécialistes, notamment), car la réalité institutionnelle de la santé publique est difficile à retracer avec précision (p. 16).

Le gouvernement de la vie (p. 17).

Ce sont les Romains qui en premier ont mis en place un dispositif sanitaire public, au Ier siècle av. J.-C. Deux dimensions de ce dispositif de santé publique ont encore une certaine actualité : l’hygiène environnementale, c’est-à-dire le souci de l’environnement urbain, et une forme de médecine sociale, c’est-à-dire le souci des populations vulnérables (p. 18-19). On peut se demander pourquoi les Romains ont réussi à mettre en place ce dispositif, et pas les Grecs, alors que ces derniers avaient de grands médecins et théoriciens. C’est surtout le facteur politique qui semble apporter des éléments d’explication : les Romains sont en effet « animés par une conception nouvelle de l’Etat », qui cherche à « prendre en charge, au sens fort, les sujets de l’empire ». Le pouvoir impérial romain peut être assimilé à la figure d’un « berger », selon l’expression de P. Veyne, traçant ainsi les contours d’un « pouvoir pastoral », pour reprendre le concept de M. Foucault, voué à un certain succès. L’Occident n’a pas eu l’apanage de cette forme de pouvoir, qu’on retrouve par exemple chez les Incas : « ainsi le souverain manifeste-t-il à la fois son autorité et sa bienveillance. Plus même : il assoit sa grandeur sur la démonstration de sa générosité » (p. 21).

Surveiller et prévenir (p. 22).

Il faut donc bien se rendre compte qu’« avant d’être un savoir sur des maladies ou des populations, la santé publique manifeste un pouvoir qui s’exerce sur des sujets pour leur bien-être » (p. 22). Afin de préciser sa pensée, D. Fassin évoque l’expérience des premiers Conseils de Santé, qui ont été mis en place en Italie peu après la Peste Noire. Ces Conseils mettent un siècle à se pérenniser, avant de faire des émules dans d’autres pays. Ils disparaissent vers le XVIème siècle du fait de l’opposition aux mesures d’hygiène exprimées de la part de l’Eglise, des marchands, des travailleurs manufacturiers, en raison des entraves qu’elles imposent à leurs activités. Ces Conseils de santé présentent deux particularités qui ont un écho actuel : d’une part, « la médecine se trouve systématiquement reléguée au second rang derrière l’autorité politique » (p. 24). Ainsi, le « pouvoir » est « toujours premier », et la médecine « lui est subordonnée ». Par conséquent, « les structures sanitaires se moulent dans les formes politiques spécifiques à chaque contexte historique et à chaque forme gouvernementale […] Différences institutionnelles qui révèlent des conceptions différentes de l’intervention du pouvoir sur la santé collective » (p. 24-25).

Statistique et morale (p. 25)

Au XVIIIème siècle émerge « l’hygiène publique », qui fait principalement usage d’une technologie nouvelle : les statistiques. Ce nouvel outil amène les premiers praticiens de l’hygiène public à prendre leurs distances avec la médecine, qui considère chaque individu comme unique. L’émergence des statistiques permet en effet de cerner et d’étudier une population, parfois de manière exhaustive. L’appareil d’Etat a alors la possibilité de devenir « un gestionnaire et garant des choses de la vie » (p. 26). Ainsi, « science des chiffres (dans l’acception actuelle) mais aussi science de l’Etat (au sens étymologique), la statistique est au cœur du projet sanitaire moderne » (p. 27). En tant que discipline liée à l’action des appareils d’Etat, par conséquent, « l’hygiène publique qui se développe en France notamment au début du XIX^e siècle procède ainsi d’un souci réformiste », comme l’illustrent notamment les travaux du médecin et notable philanthrope Louis-René Villermé. Ces nouveaux savoirs, ces nouvelles approches engendrent une évolution du regard sur la pauvreté : les « hygiénistes » se disent à la recherche du progrès moral tel que formulé par les Lumières au siècle précédent. Cette période donne particulièrement à voir l’utopie d’un renouveau par la santé, qui parcourt l’histoire de la Santé publique (p. 27-28).

La sanitarisation du social (p. 28)

On observe donc que les prérogatives qui sont englobées dans les instances de santé publique ne cessent de s’élargir. Il faut alors se demander selon quelle logique ? Les spécialistes du domaine ont établi des critères quantitatifs qu’on peut dire « scientistes », pour définir comment une situation devient un problème de santé publique. Cependant, ces critères sont incomplets, car les faits sociaux doivent également être compris à travers l’impact de leur « caractère spectaculaire », ainsi qu’à travers « le traitement médiatique dont il fait l’objet, l’action parfois isolée d’un professionnel ou d’un décideur, la mobilisation de groupes de malades ou d’associations d’usagers » (p. 29). On peut donc proprement parler, selon le mot de Joseph Schneider, de « construction sociale » de la santé publique. Cette construction passe par « une double opération de médicalisation et de politisation des faits sociaux » (p. 30).

Pour illustrer cette idée, D. Fassin prend d’abord l’exemple classique de la maltraitance infantile, qui ne devient une infraction qu’au XIXème siècle, avant d’être construite comme problème de santé publique au siècle suivant. Une autre illustration de la construction des problèmes en santé publique peut être observée à travers le traitement de la toxicomanie, qui est d’abord vue comme une simple pratique illégale, avant d’être en partie assimilée à une dépendance pathogène, en cela proche de l’alcoolisme ou du tabagisme, la rattachant au champ de la santé mentale et des souffrances psychosociales :

Construction sociale à la fois d’un risque et d’une équivalence qui permet de traduire une menace sociale en péril sanitaire. Probablement est-ce toutefois dans le domaine de la santé mentale que le processus de traduction a été le plus systématique et le plus efficace, donnant lieu à une extension de l’intervention des psychologues et des psychiatres bien au-delà du territoire habituel de leurs consultations […] La souffrance en est venue à dire un ensemble de désordres que l’on subsume sous l’expression de question sociale, incluant la précarité aussi bien que la délinquance

D. Fassin, p. 32

Cependant, en observant « comment se font ces opérations de traduction », on doit aussi se questionner sur le sort des multiples réalités qui ne deviennent pas des problèmes de santé publique, alors qu’elles pourraient potentiellement le devenir, telles que les inégalités sociales en Santé. Ainsi, « il faudrait pouvoir être attentif à la fois à ce qui fait l’objet d’une traduction dans l’espace social et ce qui échappe du même coup à cette opération » : il y a ce qui fait sens et ce qui occulté (p. 33-34).

Une sociologie de la santé publique « de la nature à la culture »

La seconde partie de l’ouvrage de D. Fassin commence par rappeler que la santé publique prétend travailler à partir d’éléments naturels (écologiques ou biologiques), et ne se pense pas comme un fait de culture. Pourtant, la santé publique est déterminée par les différents contextes socioculturels dans lesquels elle se développe, puisqu’elle n’a pas eu de tous temps et en tous lieux la même forme, comme l’indique la première partie du livre : « la santé publique est une pratique culturelle », qui pour être bien comprise nécessite d’« inscrire les problèmes auxquels elle s’attaque dans leur contexte social » (p. 36), c’est-à-dire d’en faire l’analyse sociologique.

Pour ce faire, D. Fassin priorise deux approches : constructiviste et « réaliste », qui, isolées l’une de l’autre, sont insuffisantes : « le constructivisme seul – dans sa version radicale – tend à déréaliser les problèmes de santé qu’il présente comme de pures créations sociales. Le réalisme isolé – dans sa version positiviste – tend à réifier les problèmes de santé en négligeant le rôle que jouent les agents pour leur donner une place dans l’espace public » (p. 36-37). Pour illustrer cette approche, l’auteur propose donc de se pencher sur l’exemple du saturnisme en France.

Naissance d’une épidémie (p. 37)

En 1981 un cas de saturnisme est décelé, non sans difficulté car les spécialistes n’y étaient plus habitués. L’enfant concerné était alors simplement rentré chez lui après avoir été soigné. Cependant, en 1999 on se rend compte que prés de 85,000 enfants de moins de 6 ans sont exposés à des taux anormalement élevés de plomb et dans son rapport l’INSERM envisage les stratégies à adopter et leurs coûts, appelant en outre à une « mobilisation massive et urgente ». Comment se fait-il qu’en une vingtaine d’années, « du cas isolé on est donc passé à l’épidémie » (p. 39) ? D. Fassin commence par faire observer que :

Ce nouvel ensemble de mots et de choses, de signes et de faits, qui remplace ou déplace celui de la médecine, on peut l’appeler culture de santé publique. Il s’agit en effet d’une construction sociale productrice de sens par laquelle le monde est représenté, par exemple en termes d’épidémie appelant une mobilisation politique forte plutôt qu’en termes de cas isolés laissés entre les mains des professionnels

D. Fassin, p. 40

Pour autant, ajoute immédiatement l’auteur, la santé publique s’occupe également de problèmes « réels », le saturnisme n’est pas qu’une construction et peut être appréhendé à travers des éléments objectivables :

Le saturnisme est bel et bien « une maladie produite par l’habitat insalubre, et les significations de la santé publique ne sont pas uniquement incorporées dans des symboles culturels, elles le sont aussi dans des organes physiques […] Ce sont presque exclusivement certains groupes, avec des caractéristiques d’appartenance sociale et d’origine géographique particulières, qui sont affectés, surtout dans les formes les plus sévères

D. Fassin, p. 40

Naturaliser des objets (p. 41)

Il faut par conséquent retenir : « première proposition, donc : la santé publique naturalise ses objets […] La santé publique ne se contente pas de découvrir : elle invente » (p. 41). C’est ce qu’indique toute l’évolution de la construction du problème du saturnisme : dans la première moitié des années 1980 cette affection est mal connue, puis le mouvement s’accélère dans la seconde moitié des années 1980, des enquêtes ont lieu, des chercheurs et associations se mobilisent, et une conférence internationale est organisée en 1990. Les nouveaux savoirs et critères de diagnostic amènent alors à dénombrer des cas de plus en plus nombreux : « une épidémie est née » (p. 44).

Ainsi, souligne l’auteur, « pour qu’une telle opération de traduction d’observations cliniques en données épidémiologiques et d’une maladie rare en priorité de santé publique soit possible, il a fallu que se transforme la vision du monde des professionnels de la santé, ou tout au moins de certains d’entre eux » (p. 44). C’est une nouvelle vision qui a émergé, de nouveaux outils qui ont été utilisés (notamment les statistiques) et ont fait leurs preuves. Et surtout, des acteurs locaux se sont mobilisés, « non spécialistes de santé publique mais qui en ont pourtant mis en œuvre, par conviction, la démarche, on peut ainsi les considérer comme des artisans-militants de la discipline » (p. 45). On doit ainsi constater qu’« il y a une culture populaire, une culture médiatique et une culture politique de la santé publique », ce qui implique entre elles différents conflits d’intérêt et résistances mutuelles, qui sont largement à l’origine de « la lenteur des processus d’élaboration d’une culture commune de santé publique » (p. 47).

A travers cette nouvelle façon de l’appréhender, l’épidémie décelée dans les années 1980 – 1990 n’est plus le même phénomène que le saturnisme d’avant 1981 : « à travers leurs opérations de traduction de la réalité clinique en faits épidémiologiques, les agents décrivent désormais une autre maladie » (p. 48). Cela a une conséquence intéressante :

De manière apparemment paradoxale, plus l’épidémie de saturnisme infantile progresse par le nombre de cas qu’on reconnaît et plus les observations cliniques d’intoxication au plomb de l’enfant reculent. La redéfinition des contours du problème sanitaire ne se manifestent nulle part mieux que dans les réévaluations itératives du seuil de toxicité

D. Fassin, p. 48

D. Fassin évoque ainsi les différentes réévaluations du taux de plomb acceptable dans le sang à l’origine du diagnostic de saturnisme, et fait observer que lorsque le seuil fixé est trop faible, le médecin ne peut plus déceler le saturnisme : la maladie se manifeste alors par d’autres symptômes, et demande d’autres observations – notamment sociales –, devenant ainsi un phénomène bien différent (p. 50). On peut donc ainsi synthétiser les deux principales opérations par lesquelles a du passer le saturnisme pour devenir un problème de santé publique :

• « la première consiste à repérer des cas existants, mais jusqu’alors ignorés parce qu’on ne les recherchait pas […] On peut parler dans ce cas de découverte » (p. 50).
• « la seconde consiste à transformer les critères par lesquels on définit la maladie, autrement dit à déplacer le curseur entre le normal et la pathologique […] On peut parler dans ce cas d’invention » (p. 50).

On peut en conclure, comme l’illustre le cas du saturnisme, que « tout en prétendant se contenter de reproduire une réalité naturelle, elle [la Santé publique] la transforme en un objet nouveau, méconnaissable, mais politiquement pertinent » (p. 50-51).

Culturaliser des sujets (p. 51)

D. Fassin en vient à sa « seconde proposition : la santé publique culturalise ses sujets. En d’autres termes, elle produit des énoncés et des actes sur la culture de ceux auxquels elle s’adresse et dont elle entend transformer les représentations et les pratiques pour leur permettre d’accéder à une existence meilleure ou prolongée […] La chose vaut certes pour toute action publique » (p. 51). Ainsi, dans le cas du saturnisme, les experts ont d’abord cru que cette maladie résultait d’une combinaison du pica (un trouble qui pousse à vouloir manger différentes sortes d’objets) et de géophagie (une pratique d’ingestion de terre par rapport à laquelle certaines populations africaines présentes en France sont généralement tolérantes) (p. 52). On a alors accusé les parents de ne pas s’occuper des enfants qui, livrés à eux-mêmes, chercheraient à passer le temps comme ils peuvent.

Dès lors, le problème avec cette manière d’analyser le saturnisme est que « si elle ne nie pas la responsabilité des peintures [ingérées par les enfants] et la réalité de la pauvreté, l’explication culturelle n’en revient pas moins à éluder les responsabilités politiques, en évitant ainsi d’en tirer les conséquences. Selon un procédé classique, on blâme la victime, qui est la cause, certes involontaire, de ses problèmes» (p. 55). Les responsables estiment alors nécessaire de rééduquer ces populations à travers des campagnes de prévention et d’éducation, ce qui n’est que moyennement efficace selon D. Fassin, qui estime que le problème est plus politique qu’autre chose, et concerne plus précisément, dans le cas du saturnisme, les politiques d’immigration et de logement qui ont fait que les émigrés africains arrivés en France se sont vus concentrés dans un parc immobilier dégradé (p. 56-57).

La santé publique comme politique (p. 58)

Il y a donc une coupure « fondatrice » entre « naturel et culturel » au sein de la Santé publique :

En résumé, la santé publique se présente généralement comme une connaissance orientée vers l’action, une expertise au service de la décision. La matière qui nourrit cette connaissance et cette expertise est donnée comme un fait de nature qu’il s’agit simplement de rendre lisible par des statistiques, des déterminants, des facteurs de risques

D. Fassin, p. 58

Le choix des seuils, des normes, des méthodes de diagnostic ont des conséquences importantes, de même que le « choix d’une interprétation », dans la mesure où :

Considérée comme « résultant d’un trouble comportemental, la maladie invitera à des actions éducatives, alors que, conséquence des inégalités sociales, elle appellera des mesures structurelles […]

D. Fassin, p. 59

Conclusion

Le décentrement sociologique auquel appelle Didier Fassin ne peut que résonner fortement avec différentes analyses ayant mis en valeur la sur-mortalité par le Covid-19, entre mars et mai 2020, dans les territoires les plus exposés aux inégalités sociales, notamment la Seine-Saint-Denis. L’ancien médecin devenu anthropologue invite à prendre en compte cette dimension inégalitaire du rapport à la santé :

Si l’on accepte que la santé publique, comme situation, est aussi socialement produite par les conditions d’existence et les modes de vie, par l’environnement domestique et le milieu de travail, et de façon plus globale, par les grands processus qui structurent nos sociétés, alors la direction est clairement indiquée pour les interventions. Il s’agit de faire de la lutte contre les inégalités sociales en tant que telles une priorité en même temps qu’une grille de lecture et un instrument d’évaluation de l’action publique, et, plus spécifiquement, de la santé publique. En quoi ce que l’on fait réduit-il les inégalités existantes ? Telle devrait être la lancinante interrogation de toute politique sociale ou sanitaire, au lieu de : en quoi cela améliore-t-il un état de santé moyen ?

D. Fassin, p. 61

Cependant, en l’état actuel, la lutte contre les inégalités est peu mise en avant, et l’action de l’Etat reste a-morale tant que le corps n’est pas menacé : les migrants par exemple ne peuvent espérer être régularisés en France que lorsqu’ils sont victimes de problèmes sanitaires. De même, les populations touchées par la précarité peinent à recouvrer une place dans la société, si ce n’est du fait de leur maladie : « le corps est devenu cette ultime ressource par laquelle on justifie le bien-fondé de l’action publique et de sa générosité à l’égard des plus fragiles ou des plus dominés » (p. 62-63). C’est donc sur un questionnement social que D. Fassin clôt son propos :

Il nous faut pourtant nous interroger sur la signification et les implications, pour le contrat social qui lie les membres de nos sociétés, d’une tendance croissante à légitimer par la souffrance ou par la maladie les droits que nous sommes prêts à reconnaître aux plus précaires et aux plus vulnérables

D. Fassin, p. 63